Lage rugpijn

Algemeen

Pijn in het gebied tussen de onderste ribben en de bilplooien, met of zonder uitstraling naar de benen. In circa 95% van de gevallen is er geen specifieke oorzaak aanwijsbaar (aspecifieke lagerugpijn). De overige 5% bestaat uit specifieke oorzaken: lumbosacraal radiculair syndroom (LRS), wervelfractuur, maligniteit, axiale spondyloartritis, spondylodiscitis/epiduraal abces, spondylolisthesis, cauda-equinasyndroom.

Zeer frequent: 60-90% van de westerse bevolking maakt minstens één episode door; incidentie in de huisartsenpraktijk circa 41 per 1000 patiënten per jaar. Beloop meestal gunstig: bij 50-75% (grotendeels) herstel binnen 6 weken, maar >50% recidiveert binnen een jaar en 25-50% ontwikkelt in meer of mindere mate chronische klachten (≥12 weken).

De kernvraag aan het bed is niet ‘welke structuur doet pijn’, maar: zijn er aanwijzingen voor een specifieke oorzaak? Zo niet, dan is het beleid activerend en is beeldvorming niet geïndiceerd.

Anamnese

Spoed: direct uitsluiten

• Cauda-equinasyndroom: rijbroekanesthesie, urineretentie of incontinentie voor urine/feces, (bilaterale) motorische of sensibele uitval, hevige radiculaire pijn, recente ingreep aan de rug (<3 dagen; bij antistolling <14 dagen)

• Geruptureerd aneurysma aortae abdominalis: leeftijd >40 jaar, acuut hevige pijn onafhankelijk van houding of bewegen, bekend AAA, tekenen van bedreigde circulatie (duizeligheid, transpireren, collapsneiging)

Standaard uitvragen

• Duur, wijze van ontstaan (trauma?), beloop

• Lokalisatie, uitstraling (dermatomaal? één been? tot onder de knie?), aard en intensiteit (NRS)

• Invloed van rust, bewegen en houding; nachtelijke pijn; ochtendstijfheid

• Mate van belemmering thuis, op het werk en in vrije tijd; werkverzuim; contact met bedrijfsarts

• Voorgeschiedenis: eerdere episodes en beloop; maligniteit; recente ingreep aan de wervelkolom (operatie, lumbaalpunctie, epidurale injectie); corticosteroïdgebruik; antistolling; osteoporose

• Zelfzorg en behandeling tot nu toe

• Ideeën, zorgen en verwachtingen van de patiënt (ongerustheid, wens tot beeldvorming)

Kenmerken die op een specifieke oorzaak wijzen

Vraag hier actief naar bij hevige pijn, maligniteit in de voorgeschiedenis, recente ingreep aan de wervelkolom en/of een onverklaarbaar langdurig of progressief beloop:

• Algehele malaise, onverklaard gewichtsverlies, koorts, nachtzweten

• Krachtverlies, sensibiliteitsstoornissen, mictieklachten

• Uveïtis anterior, perifere artritis, enthesitis, psoriasis, inflammatoire darmziekte, positieve familieanamnese voor spondyloartritis

• Intraveneus drugsgebruik, immuungecompromitteerde status

Zie Differentiaaldiagnose voor de kenmerken per aandoening. Eén enkel kenmerk is zelden doorslaggevend; een combinatie van kenmerken, zeker bij een afwijkend beloop, maakt een specifieke oorzaak waarschijnlijker.

Herstelbelemmerende factoren (‘yellow flags’)

Nagaan bij klachtenduur ≥3-4 weken of bij frequent recidiveren:

• Angst voor pijn en letsel bij bewegen; vermijdingsgedrag

• Passieve copingstijl, gevoelens van hulpeloosheid

• Fixatie op een ernstige lichamelijke afwijking; herhaald vragen om specialistisch onderzoek

• Veelvuldige behandelingen zonder effect

• Werkverzuim, werkloosheid, lage werktevredenheid

• Psychische stress, angststoornis, depressie

Lichamelijk onderzoek

Bij aspecifieke lagerugpijn zonder anamnestische alarmsymptomen is het lichamelijk onderzoek vooral bedoeld om een indruk te krijgen van de ernst en de bewegingsbeperking; de diagnostische waarde van individuele bevindingen (palpatie, lateroflexie, lordose) is laag.

Basisonderzoek

• Observeer hoe de patiënt beweegt, opstaat en loopt (antalgische houding, ernst van de klachten)

• Inspectie: ernstige houdingsafwijkingen (scoliose, versterkte kyfose, verstreken lordose, staan met gebogen heupen/knieën bij spondylolisthesis)

• Lokaliseer de pijn; palpatie processus spinosi (trapje? kloppijn/asdrukpijn?) en paravertebrale musculatuur

• Bewegingsonderzoek: anteflexie (vinger-vloerafstand), retroflexie, lateroflexie

Bij uitstraling in het been of verdenking LRS

• Proef van Lasègue (gestrekt been heffen in rugligging; positief bij uitstralende pijn in het been onder de knie, meestal bij <60-70 graden) en gekruiste Lasègue (pijn in het aangedane been bij heffen van het contralaterale been: lage sensitiviteit, hoge specificiteit)

• Omgekeerde Lasègue / femoral stretch test (buikligging) alleen bij verdenking hoog lumbaal radiculair syndroom (L2-L4: pijn in lies of laterale zijde bovenbeen)

• Motoriek: extensie grote teen (L5), dorsaalflexie voet (L4/L5), plantairflexie (S1), knie-extensie (L3/L4); op tenen en hakken lopen; let op links-rechtsverschillen

• Reflexen: kniepeesreflex (L3/L4), achillespeesreflex (S1)

• Sensibiliteit per dermatoom: mediale onderbeen (L4), laterale onderbeen/voetrug/grote teen (L5), laterale voetrand/zool (S1)

• Bij enige verdenking cauda equina: sensibiliteit rijbroekgebied, anale sfinctertonus, blaasretentie (bladderscan)

Bij verdenking specifieke oorzaak

• Temperatuur, algemene indruk (ziek, vermagerd)

• Abdomen: pulserende massa, pulsaties aa. femorales (AAA); buikonderzoek bij verdenking abdominale origine

• Heuponderzoek (coxartrose kan zich als lagerugpijn presenteren)

• Bij oudere patiënt met plots ontstane pijn: lokale kloppijn thoracolumbaal (wervelfractuur)

Aanvullend onderzoek

Aspecifieke lagerugpijn

Beeldvormend en laboratoriumonderzoek worden niet aanbevolen. Degeneratieve afwijkingen (discopathie, bulging, facetartrose, zelfs discushernia) komen bij ≥35% van asymptomatische mensen voor, hebben geen relatie met de klachten en geen therapeutische consequentie. Vroege beeldvorming verbetert de uitkomst niet en leidt tot meer zorgconsumptie, angst en onnodige ingrepen. Leg dit uit aan de patiënt die om een foto vraagt.

Lumbosacraal radiculair syndroom

Ook bij een LRS vraagt de huisarts geen beeldvorming aan. De klinische diagnose volstaat; MRI (voorkeur boven CT) is pas geïndiceerd via de neuroloog wanneer een operatie wordt overwogen of bij verdenking op een andere oorzaak dan discushernia. Conventionele röntgenfoto’s tonen geen disci of wortelcompressie en hebben geen rol.

Bij vermoeden specifieke oorzaak

• Wervelfractuur: röntgen thoracale en/of lumbale wervelkolom (AP en lateraal)

• Maligniteit: BSE en röntgen sluiten een maligniteit onvoldoende uit (röntgen sensitiviteit ~0,6; BSE ≥20 mm/h sensitiviteit ~0,78) — verwijs voor MRI in plaats van zelf uitsluiten

• Axiale spondyloartritis: HLA-B27, BSE/CRP en röntgen SI-gewrichten zijn in de eerste lijn onvoldoende sensitief om uit te sluiten; verwijs naar reumatoloog

• Spondylodiscitis/epiduraal abces, epiduraal hematoom, cauda-equinasyndroom: spoed-MRI in de tweede lijn; bij verdenking infectie tevens bloedkweken, CRP, leukocyten [VERIFIEER: lokaal SEH-protocol]

• AAA: spoedecho/CT-angio in de tweede lijn

[AFBEELDING: voorbeeld MRI lumbale wervelkolom met discushernia L5-S1 en wortelcompressie, sagittaal en axiaal — echte, gelicentieerde afbeelding invoegen via de editor]

Differentiaaldiagnose

Lumbosacraal radiculair syndroom

Dermatomaal uitstralende pijn in één been (meestal tot onder de knie), waarbij de beenpijn op de voorgrond staat boven de rugpijn; eventueel parese, sensibiliteitsstoornis en/of verlaagde reflex herleidbaar tot één (soms twee) wortel(s). Toename bij drukverhogende momenten (hoesten, niezen, persen). Positieve (gekruiste) Lasègue en/of vinger-vloerafstand >25 cm maken de diagnose waarschijnlijker; negatieve testen sluiten LRS niet uit. Meestal discushernia L4-L5 of L5-S1; bij ouderen ook laterale recessus- of wervelkanaalstenose.

Neurogene claudicatio (wervelkanaalstenose)

Oudere patiënt; pijn, vermoeidheid of doof gevoel in (meestal) beide benen na enige tijd lopen of staan, verdwijnend na >15 minuten zitten of vooroverbuigen (fietsen gaat goed). Radiculaire provocatietesten meestal negatief. Onderscheid met vasculaire claudicatio: perifere pulsaties, klachten nemen bij stilstaan wel/niet af.

Specifieke oorzaken van lagerugpijn

Overig

• Abdominale/retroperitoneale pathologie: pyelonefritis, nierstenen, pancreatitis, appendicitis, gynaecologische oorzaken

• Heuppathologie (coxartrose), SI-gewrichtsklachten

• Bekkenpijn tijdens en na zwangerschap

Beleid

Spoedverwijzing

Verwijs met spoed naar SEH/neuroloog bij vermoeden cauda-equinasyndroom, geruptureerd AAA, spondylodiscitis/epiduraal abces, epiduraal hematoom, of bij toename van pijn en/of uitval na een recente ingreep aan de rug. Bij snel progressieve uitval en cauda equina telt elk uur: geen afwachtend beleid.

Aspecifieke lagerugpijn: stappenplan

Het beleid is gericht op bewegen en het oppakken of continueren van dagelijkse activiteiten (inclusief werk), niet op het verdwijnen van de pijn. Ga naar de volgende stap bij onvoldoende verbetering van het functioneren; het tempo hangt af van ernst, klachtenduur, reactie op eerdere behandeling, motivatie en herstelbelemmerende factoren.

1. Voorlichting en advies (eerste weken). Uitleg: precieze oorzaak onbekend, spieren/banden/gewrichten functioneren tijdelijk niet optimaal; pijn bij bewegen betekent geen schade; gaat meestal binnen enkele weken over, recidief is normaal. Adviseer in beweging te blijven en door te gaan met activiteiten en werk. Bedrust is niet zinvol; bij hevige pijn hooguit enkele dagen zo nu en dan enkele uren rust. Leg uit waarom beeldvorming niet zinvol is. Verwijs naar Thuisarts.nl.

2. Opbouw van activiteiten (klachtenduur ca. 3-4 weken). Tijdcontingente in plaats van pijncontingente aanpak: stel samen een schema op met vaste termijnen voor het uitbreiden van activiteiten en werkhervatting, ongeacht de ervaren pijn (bijv. ‘in 14 dagen terug naar normaal’, ‘na een week weer aan het werk’, controle na 3 weken). Bij bewegingsangst eventueel eerder fysio-/oefentherapeut ter begeleiding.

3. Oefentherapie (klachtenduur ca. 6 weken). Fysio- of oefentherapeut met een activerende, tijdcontingente aanpak; geen voorkeur voor een specifieke vorm. Yoga/pilates niet aanbevolen maar ook niet ontraden.

4. Gedragsmatige behandeling (klachtenduur ca. 12 weken). Psychosomatisch fysio-/oefentherapeut: cognitief-gedragstherapeutisch, gericht op activiteitenniveau, disfunctionele gedachten en coping.

5. Multidisciplinaire revalidatie. Bij chronische klachten met hoge ziektelast, uitblijvende werkhervatting en in stand houdende psychosociale factoren.

Medicamenteus

Alleen ter ondersteuning van het activerende beleid; de werkzaamheid is beperkt. Volg de NHG-Standaard Pijn:

• Stap 1: paracetamol

• Stap 2: NSAID toevoegen (bij voorkeur kortdurend; let op contra-indicaties: nierfunctie, cardiovasculair risico, maagbescherming bij risicofactoren)

• Opioïden alleen kortdurend bij hevige pijn die niet reageert op bovenstaande; spierrelaxantia (benzodiazepinen) worden niet aanbevolen

Niet aanbevolen

Bedrust, beeldvorming, tractie, TENS, corset, injecties (facet, SI, epiduraal) en radiofrequente behandeling bij aspecifieke lagerugpijn; manuele therapie heeft geen aangetoonde meerwaarde boven oefentherapie.

Lumbosacraal radiculair syndroom

• Beloop meestal gunstig: bij ~75% herstel van de beenpijn binnen 3 maanden zonder operatie; slechts 2-5% wordt uiteindelijk geopereerd

• Conservatief: voorlichting, in beweging blijven (bedrust versnelt herstel niet), adequate pijnstilling volgens stappenplan; bij neuropathische pijncomponent eventueel neuropathische pijnmedicatie [VERIFIEER: keuze en indicatie volgens NHG-Standaard Pijn]

• Instrueer over alarmsymptomen: toename parese, rijbroekanesthesie, mictie-/defecatiestoornissen

• Controle na 1-2 weken en daarna elke 2-4 weken; bepaal wortelniveau alleen als dit consequenties heeft

• Verwijs naar neuroloog: bij ernstige of progressieve parese (MRC <4) [VERIFIEER: drempel volgens lokale afspraak], bij onhoudbare pijn ondanks optimale medicatie, of bij onvoldoende herstel na 6-8 weken conservatief beleid als de patiënt operatie overweegt

• Operatie (discectomie) versnelt de pijnverlichting maar geeft na 1-2 jaar geen beter resultaat dan afwachten; bespreek voor- en nadelen

Verwijzing bij specifieke oorzaak

• Vermoeden maligniteit: internist-oncoloog of orthopeed binnen 1 week

• Vermoeden axiale spondyloartritis: reumatoloog

• Symptomatische spondylolisthesis, wervelfractuur met uitval of instabiliteit: orthopedisch chirurg

• Werkgerelateerde klachten of (dreigend) verzuim: bedrijfsarts

Controle

Instrueer de patiënt terug te komen bij: sterke toename van pijn of disfunctioneren; aanhoudende ernstige pijn na 1 week; geen verbetering van het functioneren na 3 weken; nieuwe neurologische klachten of mictieklachten. Bij elk contact: opnieuw alert zijn op kenmerken van een specifieke oorzaak, en bij onvoldoende verbetering nagaan of er herstelbelemmerende factoren zijn.

Bronnen

• NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn (M54), tweede herziening, 2017

• NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (M55), tweede herziening, 2015

• Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom, NVN / Richtlijnendatabase (FMS), 2020

• NHG-Standaard Pijn (medicamenteuze stappen)

• Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke lage rugklachten (KNGF/NHG/NOV/NVAB/CBO), 2010