Ingetrokken tepel
Algemeen
Een ingetrokken tepel staat onder het niveau van de tepelhof in plaats van eruit te steken. Klinisch is het cruciale onderscheid:
Congenitale tepelinversie — aanwezig vanaf de puberteit, meestal bilateraal en symmetrisch, veroorzaakt door te korte melkgangen en fibreuze strengen onder de tepel. Benigne varianteit.
Verworven tepelintrekking — nieuw ontstaan, vaak unilateraal, vaak asymmetrisch of scheefstaand. Dit is een alarmsymptoom voor mammacarcinoom tot het tegendeel bewezen is.
Bij mammacarcinoom ontstaat de intrekking door tumorinfiltratie en fibrose van de ligamenten van Cooper en de ductus lactiferi, die de tepel naar binnen trekken. Tepelintrekking is sterk geassocieerd met borstkanker (OR ongeveer 26 in eerstelijnsonderzoek); de absolute kans op maligniteit bij een tepelklacht is bij jonge vrouwen echter beperkt (circa 1–4%) en stijgt fors met de leeftijd.
Congenitale inversie komt voor bij enkele procenten van de vrouwen en is in de meerderheid van de gevallen dubbelzijdig. [VERIFIEER: exacte prevalentiecijfers variëren sterk per bron (circa 2–10%)]
Geldt ook voor mannen: bij een man met een nieuwe tepel- of borstafwijking is laagdrempelig verwijzen geïndiceerd.
Anamnese
Sinds wanneer? Al zo lang als patiënt zich kan herinneren (congenitaal) of recent ontstaan (alarmerend)? Vraag zo nodig naar oude foto's.
Eenzijdig of dubbelzijdig; continu of intermitterend (komt de tepel er nog uit bij kou of stimulatie?)
Bijkomende klachten: knobbel, pijn, tepeluitvloed (kleur, bloederig, spontaan of alleen bij uitdrukken), eczeem of schilfering van de tepel, roodheid, huidverandering
Systemische klachten: gewichtsverlies, botpijn, kortademigheid (metastasering)
Voorgeschiedenis: eerdere borstoperatie, radiotherapie, borstabces of mastitis, trauma, borstvoeding
Roken (sterke risicofactor voor periductale mastitis)
Familieanamnese: mamma-, ovarium-, tuba- en prostaatcarcinoom, met leeftijd bij diagnose en bekende BRCA-mutatie
Laatste mammogram / deelname bevolkingsonderzoek. Let op: een recent normaal mammogram sluit een maligniteit bij nieuwe klachten niet uit.
Lichamelijk onderzoek
Inspectie
Beide borsten vergelijken, in meerdere houdingen: armen langs het lichaam, armen geheven boven het hoofd, handen in de zij met aanspannen van de m. pectoralis, en voorovergebogen. Intrekking wordt hierdoor geaccentueerd.
Aard van de intrekking: centraal en symmetrisch met een spleetvormige groeve (past bij congenitale inversie of ductectasie) versus scheef, asymmetrisch of met verandering van de tepelas (verdacht)
Huidintrekking (dimpling), peau d'orange, roodheid, ulceratie
Tepeleczeem of schilfering van de tepel zelf (en niet alleen de tepelhof): denk aan M. Paget
Palpatie
Systematisch beide mammae inclusief de staart van Spence; let op een onregelmatige, slecht afgrensbare tumor of fixatie aan huid of onderlaag
Probeer de tepel voorzichtig te everteren (relevant voor de gradering, zie Classificatie)
Tepeluitvloed: aard en kleur; komt de uitvloed uit één of meerdere ductus?
Lymfeklieren: axillair, supra- en infraclaviculair
[AFBEELDING: klinische foto van unilaterale verworven tepelintrekking bij mammacarcinoom, naast een dubbelzijdige congenitale tepelinversie — echte, gelicentieerde afbeelding invoegen via de editor]
Differentiaaldiagnose
Maligne
Mammacarcinoom (met name centraal/retroareolair gelegen)
Inflammatoir mammacarcinoom (roodheid, peau d'orange, snelle progressie)
M. Paget van de tepel (eczemateuze tepel, later ook intrekking of destructie)
Benigne
Congenitale tepelinversie
Ductectasie: peri- of postmenopauzaal, spleetvormige centrale intrekking, groenige tot bruine tepeluitvloed
Periductale mastitis en recidiverend subareolair abces (sterk geassocieerd met roken)
Littekenvorming na eerdere borstoperatie, biopsie, abces of radiotherapie
Vetnecrose na trauma
Zeldzaam: granulomateuze mastitis, tuberculose
Aanvullend onderzoek
Bij een verworven tepelintrekking is er geen plaats voor afwachten of voor beeldvorming in eigen beheer: dit is een directe verwijsindicatie naar de mammapoli. Diagnostiek vindt daar plaats als tripeldiagnostiek:
Klinisch borstonderzoek
Beeldvorming: mammografie (zo nodig aangevuld met echografie) bij vrouwen vanaf 30 jaar; echografie als eerste keus bij vrouwen jonger dan 30 jaar
Pathologie: histologisch onderzoek middels dikkenaaldbiopt (echogeleid), zo nodig aangevuld met cytologische punctie van verdachte lymfeklieren
MRI-mamma bij discrepantie tussen bevindingen, bij dicht klierweefsel of ter beoordeling van de uitgebreidheid. [VERIFIEER: indicatiestelling MRI volgens lokaal mammapoliprotocol]
Bij congenitale inversie zonder overige afwijkingen is geen aanvullend onderzoek nodig. Wel geldt het reguliere bevolkingsonderzoek.
Classificatie
Congenitale tepelinversie wordt gegradeerd volgens Han & Hong, op basis van de mate van fibrose en hoe makkelijk de tepel te everteren is. De gradering stuurt de behandelkeuze.
Graad 1 — tepel is eenvoudig manueel te everteren en blijft daarna nog enige tijd staan. Minimale fibrose, normale ductus. Borstvoeding meestal goed mogelijk.
Graad 2 — tepel is te everteren, maar trekt zich snel weer terug. Matige fibrose, licht geretraheerde ductus. Borstvoeding vaak mogelijk, aanleggen kan lastig zijn.
Graad 3 — tepel is niet of nauwelijks manueel te everteren. Uitgesproken fibrose en weefseltekort, sterk verkorte ductus. Borstvoeding meestal niet mogelijk; chirurgische correctie vrijwel altijd nodig bij behandelwens.
[AI-AFBEELDING — genereren, controleren en vervangen | PROMPT: Clean medical-textbook schematic line illustration of nipple inversion severity, three panels side by side labelled Grade 1, Grade 2 and Grade 3. Each panel shows a simple cross-section of a nipple and areola with the underlying lactiferous ducts and fibrous bands: grade 1 with normal long ducts and minimal fibrosis, grade 2 with mildly shortened retracted ducts and moderate fibrosis, grade 3 with severely shortened ducts and dense fibrosis pulling the nipple deeply inward. Flat vector style, minimal flat colour, thin clean outlines, plain white background, uncluttered, no shading, no photorealism.]
Beleid
Verworven tepelintrekking
Verwijs direct naar de mammapoli, ook zonder palpabele afwijking en ook bij een recent normaal mammogram of bevolkingsonderzoek
Dit geldt eveneens bij huidintrekking, schilfering of eczeem van de tepel, regionale lymfeklierzwelling en non-puerperale mastitis die niet vlot geneest
Bespreek expliciet waarom je verwijst en welke termijn geldt [VERIFIEER: lokale afspraken over spoedverwijzing en toegangstijd mammapoli]
Bij verdenking op ductectasie of periductale mastitis: laat de diagnose alsnog in de tweede lijn bevestigen; stimuleer stoppen met roken
Congenitale tepelinversie
Geruststelling; geen medische behandeling nodig bij afwezigheid van klachten
Bij hygiënische klachten (maceratie, geur, recidiverende irritatie): dagelijks reinigen en drogen van de tepelspleet
Bij kinderwens of borstvoedingswens: verwijs naar een lactatiekundige. Niet-invasieve technieken (zuigcupje, aangepaste spuittechniek, tepelhoedje) kunnen aanleggen vergemakkelijken bij graad 1–2
Bij persisterende cosmetische of functionele klachten: verwijzing plastische chirurgie voor correctie. Bespreek dat technieken waarbij de ductus worden doorgenomen borstvoeding in de toekomst onmogelijk maken, en dat recidief mogelijk is, vooral bij graad 3
Vóór ontslag / controle
Is de intrekking daadwerkelijk nieuw? Bij twijfel over het beloop: behandel als verworven en verwijs
Is de verwijzing daadwerkelijk verstuurd en heeft de patiënt een afspraak?
Instrueer terug te komen bij een knobbel, bloederige tepeluitvloed, huidveranderingen of toename van de intrekking
Documenteer bevindingen aan beide zijden expliciet, ook de negatieve alarmsymptomen
Bronnen
NHG-Standaard Borstkanker, Nederlands Huisartsen Genootschap — richtlijnen.nhg.org
Richtlijn Borstkanker, module Primaire diagnostiek — klinische aspecten, Richtlijnendatabase (FMS) — richtlijnendatabase.nl
Han S, Hong YG. The inverted nipple: its grading and surgical correction. Plast Reconstr Surg. 1999
Inverted Nipple, StatPearls (NCBI Bookshelf) — ncbi.nlm.nih.gov